DECLARATION NOUVEAU TRAVAILLEUR

Nom:
EMPLOYEUR N°:
Numéro d’Entreprise:

Cadre I	INFORMATIONS OBLIGATOIRES A NOUS TRANSMETTRE 48 HEURES
	AVANT L’ENTREE DU TRAVAILLEUR => DIMONA

Nom:

Prénom:

Initiale 2e prénom:

Adresse:

N°:

Bte:

Code postal:

Localité:

Pays:

E-mail (token Doccle):

N° NATIONAL			N° carte SIS
			^{(Si connu)}

Date de naissance:

Lieu:

Pays:

Nationalité:

SEXE

Masculin Féminin

LANGUE

FrançaisNéerlandais Allemand

DATE D’ENTREE

STATUT	Employé	Ouvrier
	Dirigeant d’entreprise.-indépendant	Autre (domestiques, titres-services, artistes, sportifs, arbitres, formateur-entraîneur-accompagnateur d’activités au service des sportifs)
	Stage d’insertion
	Apprenti employé	Apprenti ouvrier (compléter cadre IV)
	Etudiant employé	Etudiant ouvrier
	Contractuel subventionné employé (joindre fiche individuelle)	Contractuel subventionné ouvrier (joindre fiche individuelle)
	PFI
	Employé jeune DBSO avec un contrat de travail à temps partiel 20h/sem max	Ouvrier jeune DBSO avec un contrat de travail à temps partiel 20h/sem max

Date de sortie:		Lieu d’occupation:
(obligatoire pour étudiant/PFI)		(obligatoire pour étudiant)

NUMERO D’ETABLISSEMENT⁽¹⁾:

Uniquement pour le sect. de la constr. (CP 124)	N° cartes C.3.2.A.:

Uniquement pour les étudiants (obligatoire)

	Nombres d’heures trimestre d’entrée en service
	Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 1
	Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 2
	Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 3
	Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 4

Cadre II

DONNEES INDISPENSABLES POUR LA GESTION DU SALAIRE & DMFA

ETAT CIVIL

Célibataire

Marié(e)

Veuf(ve)

Depuis:

Séparé(e)

Divorcé(e)

Cohabitation légale

PARTENAIRE	Nom:		Prénom:		Date de naissance:
(obligatoire si marié(e), séparé(e) de fait ou en cas de cohabition légale)

Revenus professionnels ou de remplacement

Non

Oui

Ouvrier	Mineur
Domestique	Marin de la marine marchande
Employé	Fonctionnaire nommé ou stagiaire
Indépendants	Autre

Oui, mais < 235,00 € nets imposables/mois (à partir de 01/21)

Pension, rente:

Non

Oui

Oui, mais < 469,00 € nets imposables/mois (à partir de 01/21)

PERSONNES FISCALEMENT A CHARGE

Nombre d’enfant(s) valide(s):	/	Autre:	Allocations familiales	Non	Oui
Nombre d’enfant(s) invalide(s):	/	Autre:
Nombre de personnes valides de 65 ans et plus:
Nombre de personnes invalide de 65 ans et plus:

Travailleur handicapé	Conjoint handicapé		Cadre étranger	Travailleur frontalier
Numéro NIF ⁽²⁾:
DUREE DU TRAVAIL	Temps plein	Temps partiel	Travailleur occasionnel	Extra
	travailleur flexi-job

HORAIRE	nombre d’heures (et minutes) par semaine:				nombre d’heures Maribel Social:
	Horaire fixe:	Lu:	Ma:	Me:	Je:	Ve:	Sa:	Di:
	Horaire sur plusieurs semaines:			N° équipe			ou annexer horaire précis
	Horaire variable/nombre d’heures moyen par semaine:

DUREE DU CONTRAT

Indéterminée

Déterminée

Travail nettement défini

Remplacement

CLASSIFICATION

selon la C.P.:

FONCTION	chez l’employeur:
VIA code de sous-secteur:

Pacte de solidarité entre les générations (projet) applicable aux jeunes peu qualifiés du secteur non-marchand ⁽³⁾:

Cadre III

DONNEES SALARIALES

REMUNERATION	Salaire brut:		par heure	par mois
	Autre salaire brut (commissions, ,...):		Montant: Périodicité:	Nature:
DEPLACEMENT DOMICILE/LIEU DE TRAVAIL			Transport en commun:
			Train, TEC, Autres	nombre de km trajet unique
			Omnipass De Lijn	Omnipass en combinaison avec SNCB
			MIVB/STIB	MTB
			Transport privé:	nombre de km trajet unique
			Vélo:	nombre de km trajet unique
DIVERS:	Chèques-repas:	=	retenue travailleur:	quote-part employeur:
	Assurance-groupe	=	retenue travailleur:	quote-part employeur:
	Voiture de fonction		Plaque d'immatriculation: Emission CO2:
	valeur catalogue (valeur en nouvel état lors de la vente à un particulier, y compris la TVA effectivement payée et sans les réductions): €
	Date 1ère immatriculation: (jj/mm/aaaa)
	essence diesel électrique gaz
	propre contribution travailleur
		aucune
		oui; complète
		oui, autre montant:
	véhicule utilitaire
		oui, usage privé
		oui, pas d’usage privé
	Contrat salaire moyen ⁽⁴⁾:	=
	Avantage en nature	=	montant mensuel:	nature :
	Autre	=	montant mensuel:	nature :
	Retenue nette	=	montant mensuel:	nature :
	Indemnité nette	=	montant mensuel:	nature :
PAIEMENT	En espèces		sur compte IBAN n° :
Groupe de gestion n°:			Groupe de facturation n°:	Centre de frais n°:

Cadre IV

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

REDUCTIONS ONSS	Activa (joindre carte de travail)*	joindre carte de premier emploi*
	Autre:

DIPLOME (le plus élève)	Enseignement primaire ou pas d’enseignement
	Enseignement secondaire inférieur
	Enseignement secondaire supérieur ( ESG)
	Enseignement secondaire supérieur ( ESP/EST/ESA)
	Enseignement supérieur non universitaire du type court
	Enseignement supérieur non universitaire du type long
	Enseignement universitaire
	Enseignement post universitaire
	Doctorat avec thèse

Activité par rap. au risque	1. Ouvrier sédentaire et/ou en atelier
(Assur. d'accidents du travail)	2. Ouvrier sur chantier
	401. Employé sédentaire
	402. Employé avec missions extérieures occasionnelles
	403. Employé avec missions extérieures fréquentes
	Autre

APPRENTI	Classes Moyennes	N° contrat: Durée: mois
	Formation chef d’entreprise
	Industriel
	Réinsert. soc. prof. tps. partiel
	Autre:

Ancienneté prise en compte comme intérimaire⁽⁵⁾: mois

NUMERO DIMONA si la déclaration a déjà été effectuée :

*_{Le contrat de travail (ou l’attestation) doit être envoyé d’urgence à Acerta.}

⁽¹⁾_{Une unité d’établissement est un lieu physique – un endroit disposant d’une adresse – où votre entreprise exerce une activité. En}

_{principe, toute entreprise a au moins une unité d’établissement. Certaines entreprises disposent de plusieurs unités d’établissement}

_{tels que, par exemple, un bureau de plus, un magasin, deux commerces, etc.situés à des endroits différents. Chaque implantation séparée ou unité d’établissement se voit attribuer son propre numéro d’établissement unique.}

_{Si le travailleur est occupé à une adresse précise, vous devez transmettre le numéro d’établissement lié à cette adresse.}

_{S’il travaille à différents endroits, vous devez transmettre le numéro d’unité d’établissement de l’endroit ou du siège social d’où le travailleur reçoit ses instructions.}

_{Vous ne connaisses pas votre numéro d’établissement ? Consulter le site Banque-Carrefour des Entreprises, Public Search.}

⁽²⁾_{Si le travailleur est domicilié en Bulgarie, au Danemark, en Estonie, en Finlande, en Lettonie, en Lituanie, à Malte, aux Pays Bas,}

_{en Roumanie, en Slovaquie, en Espagne, en Tchéquie ou en Suède, le Numéro d'Identification Fiscal est obligatoire.}

⁽³⁾_{Ne compte pas pour la satisfaction des obligations liées au premier emploi.}

⁽⁴⁾_{Les avantages qui sont accordés de façon cyclique doivent être inclus (ex. primes de travail en équipe, primes de nuit, ...)}

⁽⁵⁾_{A partir de 2012, l’ancienneté comme intérimaire peut être prise en compte pour un maximum 1 an pour le calcul}

_{du délais de préavis, pour autant que l’engagement suive la période de travail intérimaire et que la fonction chez}

_{l’employeur soit identique à celle exercée comme intérimaire.}