DECLARATION DEPART DU TRAVAILLEUR Nom: Employeur N°: Numéro d’Entreprise: N° travailleur:

SORTIE DU TRAVAILLEUR A NOUS TRANSMETTRE AU PLUS TARD LE JOUR DE LA SORTIE DE SERVICE - DIMONA

Nom: Prénom: Initiale 2e prénom:

DATE DE SORTIE:     La date de sortie de service est soit le jour au cours duquel le contrat est rompu, soit le dernier jour du délai de préavis.     DATE NOTIFIVATION PREAVIS:     A remplir lorsque préavis notifié par l’employeur.     RAISON DE LA SORTIE: Fin de préavis notifié par l’employeur (date notification préavis !) Fin de préavis notifié par le travailleur Rupture immédiate de l’employeur : dernier jour de la période couverte par l’indemnité de rupture : Rupture immédiate du travailleur Faute grave dans le chef de l’employeur Faute grave dans le chef du travailleur Fin de contrat à durée déterminée – pour un travail nettement défini – de remplacement Rupture par employeur pour cas de force majeure Rupture de commun accord Prépension Pension Mutation Décès Suspension du contrat (maladie de longue durée, service militaire, …) Annulation du contrat (sans prestation du travailleur) Autres     REMARQUES: