DECLARATION NOUVEAU TRAVAILLEUR
Nom:
EMPLOYEUR N°:
Numéro d’Entreprise:
 
Cadre IINFORMATIONS OBLIGATOIRES A NOUS TRANSMETTRE 48 HEURES
AVANT L’ENTREE DU TRAVAILLEUR => DIMONA
 
Nom: Prénom: Initiale 2e prénom:
Adresse: N°: Bte:
Code postal:  Localité: Pays:
N° NATIONAL   N° carte SIS
 (Si connu)
Date de naissance:  Lieu: Pays: Nationalité:
SEXEMasculin Féminin LANGUEFrançaisNéerlandais Allemand
DATE D’ENTREE  
STATUTEmployéOuvrier
Dirigeant d’entreprise.-indépendantAutre (domestiques, titres-services, artistes, sportifs, arbitres, formateur-entraîneur-accompagnateur d’activités au service des sportifs)
Stage d’insertion
Apprenti employéApprenti ouvrier (compléter cadre IV)
Etudiant employéEtudiant ouvrier 
Contractuel subventionné employé (joindre fiche individuelle)Contractuel subventionné ouvrier (joindre fiche individuelle) 
PFI 
Employé jeune DBSO avec un contrat de travail à temps partiel 20h/sem maxOuvrier jeune DBSO avec un contrat de travail à temps partiel 20h/sem max 
Date de sortie:  Lieu d’occupation:
(obligatoire pour étudiant/PFI)(obligatoire pour étudiant)
 
NUMERO D’ETABLISSEMENT(1):
Uniquement pour le sect. de la constr. (CP 124)N° cartes C.3.2.A.:  
 
Uniquement pour les étudiants (obligatoire)
 Nombres d’heures trimestre d’entrée en service
 Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 1
 Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 2
 Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 3
 Nombres d’heures trimestre d’entrée en service + 4
Cadre IIDONNEES INDISPENSABLES POUR LA GESTION DU SALAIRE & DMFA
ETAT CIVILCélibataireMarié(e)Veuf(ve)Depuis:
Séparé(e)Divorcé(e)  Cohabitation légale
PARTENAIRENom: Prénom: Date de naissance:
(obligatoire si marié(e), séparé(e) de fait ou en cas de cohabition légale)
Revenus professionnels ou de remplacementNon
Oui
OuvrierMineur
DomestiqueMarin de la marine marchande
EmployéFonctionnaire nommé ou stagiaire
IndépendantsAutre
Ja, maar < 230,00 €/maand netto belastbaar (vanaf 01/19)
Pension, rente:Non OuiJa, maar < 459,00 €/maand netto belastbaar (vanaf 01/19)
PERSONNES FISCALEMENT A CHARGE
Nombre d’enfant(s) valide(s): /Autre:  Allocations familialesNon Oui
Nombre d’enfant(s) invalide(s): /Autre:  
Nombre de personnes valides de 65 ans et plus:
Nombre de personnes invalide de 65 ans et plus:
Travailleur handicapé Conjoint handicapé Cadre étranger Travailleur frontalier
Numéro NIF (2):
DUREE DU TRAVAILTemps pleinTemps partielTravailleur occasionnelExtra
travailleur flexi-job
HORAIREnombre d’heures (et minutes) par semaine:   nombre d’heures Maribel Social:  
Horaire fixe:Lu: Ma: Me: Je: Ve: Sa: Di:
Horaire sur plusieurs semaines: N° équipe ou annexer horaire précis
Horaire variable/nombre d’heures moyen par semaine:
DUREE DU CONTRATIndéterminéeDéterminéeTravail nettement définiRemplacement
CLASSIFICATION selon la C.P.:
FONCTION chez l’employeur:
VIA code de sous-secteur:
 
Pacte de solidarité entre les générations (projet) applicable aux jeunes peu qualifiés du secteur non-marchand (3):  
 
Cadre IIIDONNEES SALARIALES
REMUNERATIONSalaire brut: par heure par mois
Autre salaire brut (commissions, ,...):Montant:  Périodicité: Nature:
DEPLACEMENT DOMICILE/LIEU DE TRAVAIL Transport en commun:
    Train, TEC, Autres  nombre de km trajet unique
    Omnipass De LijnOmnipass en combinaison avec SNCB
    MIVB/STIBMTB
Transport privé: nombre de km trajet unique
Vélo: nombre de km trajet unique
DIVERS: Chèques-repas:retenue travailleur: quote-part employeur:
Assurance-grouperetenue travailleur: quote-part employeur:
Voiture de fonctionPlaque d'immatriculation:     Emission CO2:
valeur catalogue (valeur en nouvel état lors de la vente à un particulier, y compris la TVA effectivement payée et sans les réductions):
             Date 1ère immatriculation: (jj/mm/aaaa)
            essence   diesel   électrique   gaz
            propre contribution travailleur
  aucune
  oui; complète
  oui, autre montant:
            véhicule utilitaire
  oui, usage privé
  oui, pas d’usage privé
Contrat salaire moyen (4):
Avantage en naturemontant mensuel: nature :
Autremontant mensuel: nature :
Retenue nettemontant mensuel: nature :
Indemnité nettemontant mensuel: nature :
PAIEMENTEn espèces sur compte IBAN n° :
Groupe de gestion n°: Groupe de facturation n°: Centre de frais n°:
Cadre IV INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
REDUCTIONS ONSSActiva (joindre carte de travail)*joindre carte de premier emploi*
Autre:
 
DIPLOME (le plus élève)Enseignement primaire ou pas d’enseignement
Enseignement secondaire inférieur
Enseignement secondaire supérieur ( ESG)
Enseignement secondaire supérieur ( ESP/EST/ESA)
Enseignement supérieur non universitaire du type court
Enseignement supérieur non universitaire du type long
Enseignement universitaire
Enseignement post universitaire
Doctorat avec thèse
 
Activité par rap. au risque1. Ouvrier sédentaire et/ou en atelier
(Assur. d'accidents du travail)2. Ouvrier sur chantier
401. Employé sédentaire
402. Employé avec missions extérieures occasionnelles
403. Employé avec missions extérieures fréquentes
Autre
 
APPRENTIClasses Moyennes N° contrat:
Durée: mois
Formation chef d’entreprise
Industriel
Réinsert. soc. prof. tps. partiel
Autre:
 
Ancienneté prise en compte comme intérimaire(5): mois
 
NUMERO DIMONA si la déclaration a déjà été effectuée :
 
 *Le contrat de travail (ou l’attestation) doit être envoyé d’urgence à Acerta.
 (1) Une unité d’établissement est un lieu physique – un endroit disposant d’une adresse – où votre entreprise exerce une activité. En
  principe, toute entreprise a au moins une unité d’établissement. Certaines entreprises disposent de plusieurs unités d’établissement
  tels que, par exemple, un bureau de plus, un magasin, deux commerces, etc.situés à des endroits différents. Chaque implantation séparée ou unité d’établissement se voit attribuer son propre numéro d’établissement unique.
  Si le travailleur est occupé à une adresse précise, vous devez transmettre le numéro d’établissement lié à cette adresse.
  S’il travaille à différents endroits, vous devez transmettre le numéro d’unité d’établissement de l’endroit ou du siège social d’où le travailleur reçoit ses instructions.
  Vous ne connaisses pas votre numéro d’établissement ? Consulter le site Banque-Carrefour des Entreprises, Public Search.
 (2)Si le travailleur est domicilié en Bulgarie, au Danemark, en Estonie, en Finlande, en Lettonie, en Lituanie, à Malte, aux Pays Bas,
    en Roumanie, en Slovaquie, en Espagne, en Tchéquie ou en Suède, le Numéro d'Identification Fiscal est obligatoire.
 (3)Ne compte pas pour la satisfaction des obligations liées au premier emploi.
 (4)Les avantages qui sont accordés de façon cyclique doivent être inclus (ex. primes de travail en équipe, primes de nuit, ...)
 (5) A partir de 2012, l’ancienneté comme intérimaire peut être prise en compte pour un maximum 1 an pour le calcul
    du délais de préavis, pour autant que l’engagement suive la période de travail intérimaire et que la fonction chez
     l’employeur soit identique à celle exercée comme intérimaire.